Trasplante de útero: los primeros pasos en México
Por Montserrat Muñoz
Guadalajara, Jalisco. 29 de marzo de 2016 (Agencia Informativa Conacyt).- La medicina reproductiva en México podría tener en el trasplante de útero una opción para tratar a las aproximadamente 25 mil mujeres que sufren de infertilidad por factor uterino absoluto.
En 2015, un grupo de médicos suecos pioneros en esta técnica visitó la ciudad de Guadalajara, a fin de compartir sus experiencias con galenos mexicanos, quienes ven en este procedimiento una fuerte apuesta en los próximos años.
En 2014 nació el primer bebé de un útero trasplantado. Desde entonces, otros cuatro bebés han nacido, todos en Suecia. Al momento, la tasa de efectividad de este procedimiento es superior a 57 por ciento, con cinco nacimientos logrados a través de un útero trasplantado.
Doctores Ruvalcaba Castellón (izq.) y Mats Brännström.Hasta ahora, Suecia es el único país en el mundo que ha logrado con éxito estos trasplantes. En 2013, el doctor Luis Arturo Ruvalcaba Castellón, director del Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI), lideró el primer trasplante de ovarios realizado en México y Latinoamérica, procedimiento que calificó como un buen preámbulo al trasplante de útero.
Ruvalcaba Castellón, quien también organizó este simposio, afirmó en entrevista para la Agencia Informativa Conacyt que este encuentro servirá para que investigadores mexicanos puedan aprender esta técnica y aplicarla en un futuro cercano.
"La idea es que en un corto plazo y tomando estas experiencias podamos abreviar nuestra preparación de cirujano ginecológico o trasplantólogo para poder hacer esta técnica una realidad. Se está demostrando que la técnica es muy repetible y que estadísticamente incluso se puede mejorar. Debemos iniciar ya", señaló el médico.
El galeno asentó que un equipo de cirujanos del IMI comenzará a practicar esta técnica en ovejas para posteriormente pasar a humanos. Para ello, buscará completar los protocolos pertinentes de ética, seguridad del paciente y de sanidad en hospitales.
"El trasplante de ovarios es una técnica relativamente sencilla desde el punto de vista quirúrgico. Lo más importante para poder realizar esto es que previamente hayas tenido preservado el tejido de la misma paciente, donde hay una compatibilidad del 100 por ciento. La técnica quirúrgica es mucho más complicada en trasplante de útero porque tienes que unir vasos con vasos, arterias, venas, identificar los planos anatómicos profundos y tener manejo de inmunosupresión", dijo.
"No solamente somos pioneros en trasplante de ovario, sino que también lo fuimos en congelación de óvulos desde 2003. Tenemos un potencial enorme en investigación, en trabajos a publicar y realizar para el beneficio de la medicina reproductiva en México", señaló el facultativo.
El trasplante y la experimentación
"No es una idea loca que se me ocurrió", señaló el doctor Mats Brännström, presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Gothenburg, quien señaló que la idea inicial surgió de una paciente con síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), en 1998.
A partir del año siguiente y hasta 2012, el equipo experimentó con ratones, ratas, cerdos, ovejas y babuinos, previo a utilizar el proceso en humanos. En 2002 se dio el primer nacimiento de una cría gestada en un útero trasplantado, en ratones.
Otra etapa de experimentación consistió en hacer trasplantes autólogos para comprobar la eficacia de la reconexión de vasos sanguíneos. Esto consistió en sacar el órgano del donador, que durante este procedimiento también sería el recipiente, para luego restablecer la función del útero y lograr nuevamente el ciclo menstrual de manera normal.
Desde entonces, Brännström y su equipo se dedicaron a la investigación y perfeccionamiento de esta técnica, misma que a pesar de su éxito, aún presenta obstáculos.
"Este procedimiento será más sencillo y efectivo en el futuro", afirmó el galeno, argumentando que se pretende desarrollar un procedimiento robótico para acortar los tiempos de sustracción del órgano hasta en 50 por ciento.
Doctor César Díaz.En una primera etapa, el equipo seleccionó a nueve mujeres, de las cuales ocho sufrían síndrome MRKH y una había tenido una histerectomía debido a cáncer cervical. Los úteros fueron donados por mujeres allegadas a ellas, pero no necesariamente con relación consanguínea.
Acorde con el doctor César Díaz García, ginecólogo del Hospital Universitario La Fe de Valencia, la histerectomía para recuperar el órgano toma cerca de cinco horas, cuando se trata de una donante viva. La cirugía para el trasplante toma un promedio de 10 horas.
Una vez en el cuerpo de la receptora, los cirujanos deben empatar los vasos sanguíneos del órgano para que este reciba su aporte sanguíneo. Una vez que se haya logrado la menstruación y el correcto funcionamiento de la matriz, se colocan embriones en el útero. Finalizada la gestación, se hace un parto por cesárea y se retira el útero, a fin de que se pueda retirar la medicación inmunosupresora de la paciente.
De los nueve casos, dos fallaron y el útero debió ser retirado antes de lograr un embarazo.
Crítica y aceptación
Aunque este procedimiento ha recibido críticas por parte de miembros de la comunidad médica mundial, dado que no es una operación que sea imperativa para la vida, científicos de Estados Unidos, Turquía, España, Bélgica, Francia, Argentina, Reino Unido, Suecia y ahora México se muestran interesados en esta técnica.
A esta controversia se unen aspectos legales, éticos y hasta económicos, dado que se requiere de una inversión importante para continuar con las investigaciones correspondientes, así como para realizar la operación.
Respecto a estudios de aceptación social que se han hecho a mujeres que sufren el síndrome en Japón y Suecia, se descubrió que hay un margen de 80 por ciento de aceptación, aunque la inclinación es por donantes cadavéricos, señaló el doctor Mats Brännström.
Sin embargo, y a pesar de que ya hay resultados tangibles, el trasplante de útero sigue siendo considerado una técnica experimental.
En México, uno de los principales problemas sería la voluntad política para asignar presupuesto a estas investigaciones, según comentó la doctora Martha Isolina García Amador, miembro del IMI.
“Creo que el talento humano —en México— sin duda existe. Sin embargo, sabemos que existen prioridades desde el punto de vista social, posiblemente si la infertilidad no es hasta hoy una prioridad, difícilmente lo va a ser este grupo de pacientes que presenta factor uterino absoluto como causa de esa infertilidad. El recurso humano existe, los recursos económicos que van a sufragar todo este tipo de programas es probable que no. Y si lo hay, faltaría la voluntad política de destinar esos recursos a resolver ese tipo de problemas. Sí es un problema, porque es un hecho que hay un grupo de pacientes que presenta un déficit uterino para poder embarazarse”, acotó la doctora.
Infertilidad: una enfermedad
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo, definida como la incapacidad de lograr un embarazo luego de un tiempo determinado.
El trasplante de útero está especialmente dirigido a mujeres que sufren de agenesia vaginal, causada por el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Este desorden, que afecta a una de cada cuatro mil 500 mujeres, implica la no formación en distintos grados de la vagina y útero, con presencia normal de ovarios.
La doctora García Amador señaló que en la actualidad no existe un tratamiento para combatir la infertilidad cuando esta está definida por factor uterino. Las opciones que se ofrecen son la adopción o la gestancia subrogada.
“De las pacientes con problemas de infertilidad, el factor uterino como único factor de infertilidad representa entre uno y cinco por ciento. Este procedimiento está dirigido a este grupo de pacientes”, señaló.
Lo que sigue
En entrevista para la Agencia Informativa Conacyt, el doctor Niklas Kvarnström, miembro del equipo de investigación del doctor Brännström, indicó que uno de los principales obstáculos en el procedimiento ha sido encontrar la manera ideal de hacer las disecciones de los vasos sanguíneos del útero.
“Hemos descubierto cuán difícil es en realidad este procedimiento. Creo que nadie había tratado esto antes, porque o querías sacar los vasos sanguíneos por completo como en el caso de un tumor, o los dejabas ahí. Rescatarlos nunca fue prioritario”, comentó.
El investigador afirmó que en el corto plazo se buscará expandir la investigación de este procedimiento con donantes cadavéricos, a la vez que en la línea de donantes vivos se buscará una manera más efectiva de retirar el órgano sin dañar vasos sanguíneos y definir cuántos de estos se necesitan para que el útero funcione en el cuerpo receptor.
“En el futuro podremos tener esa información y no tendremos que retirar todos los vasos, la operación será más sencilla y el procedimiento más rápido, tal vez en la mitad del tiempo. Es una meta alcanzable que en los próximos años podamos hacer el trasplante en tres a cinco horas”, afirmó.
Maternidad transgénero
Además de las mujeres con el síndrome MRKH, las personas transgénero también podrían ser candidatas a la operación.
"No puedes descartar los pacientes transgénero. Hacemos cirugía para reemplazar o corregir la anatomía para estas personas que han nacido en el cuerpo incorrecto y creo que en el futuro también seremos capaces de trasplantar un útero para ellos. Es completamente posible —que se embaracen los hombres—, no es más difícil de lo que hemos hecho hasta ahora. Es solo cuestión de si deberíamos hacerlo", afirmó el doctor.
El investigador sentenció que varios grupos interesados en esta opción se han acercado, mas por ahora no es una meta para el equipo de trabajo.
"Nuestro objetivo es tratar la infertilidad, no era tener que ver con los transgénero, aunque es muy importante, pero no ha sido nuestra meta principal. En un futuro, no descarto que será algo en lo que estaremos involucrados de algún modo".
La inmunosupresión, factor importante
Como en cualquier trasplante de órganos, para llevar a cabo este procedimiento es necesario que la paciente receptora alcance cierto grado de inmunosupresión, a fin de que se disminuya el riesgo de rechazo.
Sin embargo, la inmunosupresión conlleva una serie de efectos secundarios. Por ello, la terapia de inmunosupresión continúa únicamente por el tiempo que el útero permanezca en el cuerpo. “Eso puede ser hasta que haya dado a luz al primer bebé y luego sacamos el útero. También puede ser que en caso de que el embarazo haya sido fácil de conseguir y desarrollar, se busque otro embarazo”, comentó el doctor Niklas.
Por ello, el periodo de inmunosupresión puede ser de dos hasta cuatro años. Los riesgos de la intervención se reducen, como en cualquier cirugía, a la anestesia y a los propios de la operación. Al momento no existe registro de efectos secundarios en los bebés que nacen de mamás inmunosuprimidas, aunque aumenta ligeramente el riesgo de preeclampsia.
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